2023-08-04

*僅供醫學專業人士閱讀參考

內附胸悶變異性哮喘診斷流程圖

整理丨王元麗

胸悶變異性哮喘（CTVA）是以胸悶為唯一或主要症狀的一種新的不典型哮喘，無喘息、氣促等典型哮喘表現，肺部聽診無哮鳴音。兒童CTVA以胸悶、長嘆氣為常見臨床表現，許多臨床醫師對CTVA的診斷認識不足及治療不規範，導致誤診、漏診、控制率低。

為提高兒科醫師對CTVA的診斷和治療水平，我國相關領域權威專家完成了《兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識》（以下簡稱共識）。該共識總結了我國絕大多數權威專家對於CTVA診治的寶貴經驗及研究成果，以期為廣大兒科醫師規範診治CTVA提供幫助。

一、 CTVA定義

CTVA是一種不典型哮喘，以胸悶為唯一或主要症狀，病程>4周，無喘息、氣促等典型哮喘表現，肺部聽診無哮鳴音，存在氣道高反應性（airway hyper responsiveness, AHR）或/和可逆性呼氣氣流受限，經抗哮喘治療有效。關於診斷兒童CTVA時胸悶症狀持續時間尚不統一，兒科學專家認為病程時間4～8周不等，共識建議兒童CTVA的胸悶病程>4周。

二、CTVA流行病學

國內研究發現，在兒童胸悶人群中CTVA構成比為9.9%～14.0%；>6歲AHR陽性人群CTVA占比達12.44%；成人CTVA占胸悶比例高達22.4%，提示兒童發病率可能低於成人。

一項研究發現呼吸專科醫師平均年診斷CTVA 19.08例，我國目前有呼吸專科醫師1.46萬，據此估算全國呼吸專科醫師年診斷CTVA可能達到27.86萬例。以上資料顯示臨床上CTVA並不少見，應該引起高度重視。

三、CTVA發病機制

CTVA的確切發病機制尚不清楚，氣道炎症、氣道平滑肌痙攣、AHR、過敏因素、神經源性疼痛、精神心理因素等可能是導致胸悶症狀的原因。

四、CTVA的臨床表現

CTVA患兒以胸悶為主要或唯一表現。嬰幼兒因無法表達，常無主訴，故無特異性表現，可表現為屏氣或哭鬧；學齡前和部分學齡期患兒因表述能力欠佳，也常無胸悶主訴，多表現為頻繁嘆氣或嘆息樣呼吸、深呼吸、揉胸等；學齡期及青春期患兒多表現為胸悶，或有胸前不適或呼吸不暢的感受，可伴深吸氣、長嘆氣及胸痛等表現。

若患者存在特應性體質，多數存在共患疾病，如、等；部分可合併抑鬱焦慮症等。有共患疾病CTVA患兒可同時具有其存在共患病的臨床表現。

五、CTVA的輔助檢查

（表格可點擊放大查看）

根據鑑別診斷需求，可行包括24 h食管pH檢測、心電圖、心臟彩超等檢查及心理評估。

六、 CTVA的診斷及鑑別診斷

1. 兒童CTVA的診斷標準：

①胸悶或同時伴有長嘆氣為唯一或主要的臨床表現，持續時間>4 周

②胸悶發作時肺部聽診無哮鳴音

③胸部X線無器質性改變

④支氣管激發試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，PEF日變異率（連續2周）≥13%，應至少符合1項

⑤排除心血管系統、消化系統及精神心理等因素引起的胸悶

⑥抗哮喘治療有效

•兒童CTVA主要根據臨床表現結合患兒具有可逆性氣流受限和AHR，並排除可能引起胸悶的其他疾病進行診斷。

• 沒有條件檢查或不配合檢查者也可以進行診斷性治療，如果治療後症狀緩解，停藥後症狀反覆，支持CTVA診斷。

2. CTVA的鑑別診斷

相關疾病的鑑別診斷要點，見下表：

（表格可點擊放大查看）

CTVA的診斷流程如下流程圖：

CTVA診斷流程圖

七、CTVA的治療

CTVA與典型哮喘的治療原則一致，遵循兒童哮喘階梯治療原則，儘早開始並堅持長期、持續、規範、個體化治療，包括緩解治療和抗炎治療，但抗炎治療是基礎。治療目標在於儘快控制哮喘急性發作，預防和減少反覆發作，達到並維持最佳控制狀態，選擇合適的藥物進行個體化治療和避免或降低哮喘治療藥物的不良影響。

吸入性糖皮質激素（ICS）/吸入型長效β₂受體激動劑（LABA）聯合製劑目前是6歲以上CTVA患兒的一線治療，6歲以下患兒可以單用ICS或白三烯受體調節劑。

知識點擴充：

12歲以上兒童治療參考成人CTVA指南。ICS/LABA用藥療程推薦為？

A、6周以上

B、7周以上

C、8周以上

D、9周以上

長按識別下方二維碼或點擊文末閱讀原文即可獲取答案~

1.共患病治療

呼吸系統共患病包括阻塞性睡眠呼吸暫停、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、聲帶功能障礙等上呼吸道疾病以及變應性支氣管肺麴黴病、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等累及下呼吸道的疾病。非呼吸系統共患病包括焦慮和抑鬱、胃食管反流病和咽喉反流病、肥胖、食物過敏和嚴重過敏反應等。CTVA的共患病治療按照《兒童支氣管哮喘共患病診治專家共識》推薦進行治療。

2.精神心理因素

如果患兒出現情緒不穩、緊張恐懼、焦慮抑鬱或有其他心理障礙時，需要積極予以心理干預及心理行為治療。治療方法主要包括心理危機干預、認知行為治療、催眠療法，必要時可考慮使用抗焦慮或抗抑鬱藥物等。

3.健康教育

CTVA的管理和教育參考典型哮喘的管理模式，同樣是一個長期且持續的過程。通過有效的防治教育和管理，建立良好的醫患關係，可以實現CTVA的良好控制。

參考文獻：

［1］中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組,中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組,中國醫藥教育協會兒科專業委員會. 兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識[J].中華實用兒科臨床雜誌,2023,38(9):641-646.

［2］中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.胸悶變異性哮喘診治中國專家共識［J］.中華醫學雜誌,2023,(2023-07-21)

［3］《中華兒科雜誌》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會呼吸學組,中國醫師協會兒科醫師分會兒童呼吸專業委員會.兒童支氣管哮喘規範化診治建議（2020年版）［J］.中華兒科雜誌,2020,58(9):708-717.

［4］中國醫藥教育協會兒科專業委員會,中華醫學會兒科學分會呼吸學組哮喘協作組,中國醫師協會呼吸醫師分會兒科呼吸工作委員會等.兒童支氣管哮喘共患病診治專家共識［J］.中華實用兒科臨床雜誌，2023,38(4):245-259.

責任編輯：向宇

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。