慢性阻塞性肺病的臨床表現以及用藥！
上醫藥國 2018-02-12 08:02:29
慢性阻塞性肺病（COPD）
簡稱慢阻肺，是一種以不完全可逆的氣流受限為特徵的常見慢病，主要表現為反復咳嗽、咳痰、氣短、活動耐力下降。全球40歲以上人群的發病率高達9%～10%（我國8.2%）。
一.風險因素
①吸煙；
②大氣污染和粉塵、職業粉塵；
③感染；
④遺傳因素（如α-抗胰蛋白酶缺乏症）和肺發育不良；
⑤副交感神經功能亢進，氣道高反應性；
⑥營養不良；
⑦社會經濟地位較差。
二、臨床表現與分期
（一）臨床表現：
1.咳嗽、咳痰
慢性支氣管炎並發肺氣腫時，咳嗽頻繁，咳痰多，冬季加重，甚至常年不斷。若伴感染時可有膿痰，咳嗽劇烈時痰中帶血。
2.呼吸困難
病情遷延時，在咳嗽和咳痰的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難。最初僅在勞動、上樓時氣促，隨著病變發展，在平地活動甚至在靜息時也感覺氣短。當慢性支氣管炎急性發作時，支氣管分泌物增多，加重通氣功能障礙，胸悶氣短加重，嚴重時可出現呼吸衰竭。
3.體征
早期體征並不明顯，隨著疾病進展，出現桶狀胸、肋間隙增寬，觸診語顫減弱或消失，叩診呈過清音、肝濁音界下降，聽診呼吸音減弱、呼氣相延長。感染時肺部可有濕性囉音、呼吸衰竭、長期缺氧時出現口唇紫紺、杵狀指。
4.全身異常（肺外表現）
表現有營養不良、肌少症、骨質疏鬆、貧血、抑鬱、肺動脈高壓、心力衰竭等。
診斷任何有慢性咳嗽或咳痰，呼吸困難，且有暴露於危險因素病史的患者。
肺功能檢查一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值＜70%即明確存在持續的氣流受限。
在除外其他疾病（哮喘、支氣管擴張、充血性心衰、肺結核等）後可診斷。
（二）.分期：
1.穩定期
咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或症狀輕微。
2.急性加重期
出現超過日常狀況的持續惡化，咳嗽氣急加重，痰量增多呈膿性或粘膿性。
三、治療
治療目標：預防和控制症狀，減少急性加重頻次和程度，改善健康狀況和運動耐力。
（一）預防與一般治療：
（1）患者教育和管理 戒煙可減少COPD患者肺功能進行性下降；康復鍛煉；營養支持。
（2）慢性低氧血症者需長期氧療。
（3）流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防或減少其肺部感染的風險，降低因感染導致的死亡率。
（二）COPD分期治療原則：
1.急性加重期
可針對性使用抗菌藥物，首選短效支氣管舒張劑吸入或茶鹼類靜脈應用，必要時可短期加用口服或靜脈糖皮質激素；促進排痰，加強營養支持，保持大便通暢。
2.COPD穩定期
應規律應用β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物等支氣管舒張劑。FEV1＜50%預計值且有臨床症狀及反復加重的COPD患者可長期規律吸入激素，並推薦聯合應用β2受體激動劑為宜；穩定期不主張應用口服或靜脈激素。穩定斯慢阻肺患者根據肺功能進行嚴重程度分級後，不同級別推薦的治療方案見教材。
（三）治療藥物：
1.支氣管平滑肌鬆弛劑
是COPD治療的核心藥物，包括β2受體激動劑、膽鹼能受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、過敏介質阻釋劑、糖皮質激素和白三烯受體阻斷劑。可兩種或兩種以上合用支氣管舒張藥。
糖皮質激素：吸入激素和β2受體激動劑聯合應用對於COPD穩定期患者可改善症狀，減少急性發作頻率。如氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅。COPD急性加重時全身使用糖皮質激素和抗菌藥物對治療有益，促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能。
2.鎮咳藥
咳嗽是保護性反射，有助於排出肺部分泌物。鎮咳藥一般只用於劇烈咳嗽影響生活和睡眠，不建議日間過度止咳。常用藥物如復方甲氧那明膠囊、復方甘草片、棕胺合劑等。
3.祛痰藥和黏痰調節劑
常用藥物鹽酸氨溴索、乙醯半胱氨酸、標准桃金娘油、羧甲司坦等。
4.抗菌藥物
只用於有感染的情況，不需長期使用。
（四）機械通氣
若患者病情加重，出現呼吸性酸中毒、嚴重呼吸困難、呼吸肌疲勞、血流動力學不穩定、神志異常等表現時，可考慮機械通氣（無創、有創機械通氣）。
四、用藥注意事項與患者教育
（一）用藥注意事項：
1.規范應用抗菌藥物
（1）嚴格把握抗菌藥物使用指證：COPD患者出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰時，或患者需要無創或有創機械通氣時可考慮應用抗菌藥物。
（2）結合藥敏試驗結果制定或調整用藥方案。
（3）應按照患者生理、病理、免疫狀態而合理用藥，注意特殊人群如新生兒、老年人、妊娠與哺乳期婦女、肝腎功能減退、重度營養不良、低蛋白血症與免疫缺陷者等抗感染藥選用品種、劑量、療程的特殊性，確保用藥安全。
2.規范應用糖皮質激素
（1）吸入型糖皮質激素為控制呼吸道炎症的預防性用藥，起效緩慢且須連續和規律地應用2天以上方能充分發揮作用。
（2）吸入型糖皮質激素僅能較低程度地起到支氣管擴張作用，且給藥後需要一定的潛伏期，對COPD患者宜合並應用腎上腺素能β2受體激動劑，以盡快鬆弛支氣管平滑肌。
（3）當COPD急性加重時可考慮短期給予全身性激素治療，待緩解後改為維持量或轉為吸入給藥。
（4）吸入型糖皮質激素長期、高劑量用藥時，可能發生全身反應，包括腎上腺皮質功能低下、兒童青少年發育遲緩、骨內礦物質密度減少、白內障和青光眼，雖上述反應發生的可能性和程度遠小於口服糖皮質激素治療，但對長期接受吸入型糖皮質激素治療的患兒建議定期監測身高。
（5）患有活動性肺結核者及肺部真菌、病毒感染者，兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用吸入型糖皮質激素。
（6）鑑於少數患者在用藥後可發生聲音嘶啞和口腔咽喉部位的念珠菌感染，吸入後應立即漱口，以降低進人體內的藥量和減少口腔真菌繼發感染的機會。
（7）如發生感染，則應給予抗菌藥物，應用抗菌藥物前宜采樣進行細菌培養和藥物敏感試驗。
（8）聯合應用茶鹼等磷酸二酯酶抑制劑時，建議宜進行血藥濃度監測。
3.規范應用白三烯受體阻斷劑
（1）白三烯受體阻斷劑的起效時間慢，作用較弱，一般連續應用4周後才見療效，且有蓄積性，僅適用於輕、中度哮喘和COPD穩定期的控制，或合並應用以減少糖皮質激素和β2受體激動劑的劑量。
（2）在治療COPD時不宜單獨應用，對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權衡利弊後慎重應用。
（3）體外試驗表明，高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競爭性抑制氨茶鹼的代謝，使茶鹼血藥濃度升高，在與茶鹼合用時，應監測茶鹼的血藥濃度。
4.規范應用黏痰調節劑
（1）司坦類黏液調節劑均有可能引起消化道刺激症狀，對消化道潰瘍者慎用。
（2）司坦類黏液調節劑對心、肝功能不全者謹慎應用。
（3）在使用司坦類黏液調節劑後暫緩應用強效鎮咳劑，以免被稀釋的痰液滯留而堵塞氣道。
5.規范應用磷酸二酯酶抑制劑
禁用： 對急性心肌梗死、嚴重心肌炎 活動性消化潰瘍者 驚厥者
慎用： 對心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心髒病者、高血壓、冠心病、嚴重低血氧症、甲狀腺功能亢進者、妊娠及哺乳期婦女慎用。
6. β2受體激動劑
對心血管功能不全、高血壓、甲狀腺功能亢進患者及妊娠期婦女慎用；老年及對β2受體激動劑敏感者慎用；使用時應從小劑量開始，逐漸加大劑量。
7.異丙托溴銨
對妊娠期婦女慎用；對阿托品類藥過敏者禁用；患有閉角型青光眼、良性前列腺增生者（可導致急性尿瀦留）慎用。
8.規范應用過敏介質阻釋劑
（1）酮替芬對駕駛員、機械操作者、高空作業者慎用；妊娠期婦女禁用。急性哮喘者應先使用支氣管擴張藥控制後再使用酮替芬或與之合用。嚴重肝、腎功能不全者劑量酌減。
（2）色甘酸鈉在獲得療效後，可減少給藥次數，如需停藥，亦應逐步減量後再停，不能突然停藥，以免哮喘復發。
（二）患者教育：
（1）戒煙；避免吸入粉塵、煙霧、有害氣體等。
（2）秋冬季防寒保暖，預防感冒；保持室內空氣新鮮，定時開窗通風。
（3）學會自我控制疾病的技巧：緩解期可進行呼吸操訓練，如腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉、吹氣球等，加強康復鍛煉，如散步、踏車等。
（4）改善營養狀態，在呼吸衰竭期避免攝入高碳水化合物。
（5）抗菌藥物不宜濫用，嚴格把握用藥指證。
（6）注射流疫苗和肺炎球菌疫苗可預防COPD患者並發流感及肺炎球菌感染，減少其肺部感染的風險，減少因感染導致的死亡率。
（7）掌握吸入劑的正確使用方法。
（8）排痰化痰：照料者應鼓勵患者咳嗽，幫助變換體位，輕拍背，痰干結者給予超聲霧化或氧壓霧化吸入藥化痰，也可用口服藥物祛痰。
（9）若有嚴重肺功能不全、精神不安者，慎用鎮靜藥，因能抑制呼吸，促使肺性腦病的發生。必要時可用少量鎮靜劑，如水合氯醛，但禁用嗎啡、可待因等。
