得了糖尿病，懷孕會不會影響胎兒？醫生終於說了大實話！
原創 醫脈通 2018-11-16 13:51:54
導讀
妊娠期糖尿病增加了不良孕產婦、胎兒和新生兒結局風險。而通過優化受孕前的血糖控制和提供有效的咨詢可以降低與妊娠和糖尿病相關的風險。對伴有糖尿病的生育期婦女的常規篩查應包括全面的體格檢查和實驗室檢查，以確定高危患者並開始疾病管理。治療時還要警惕藥物的致畸作用。
妊娠期糖尿病的定義
妊娠期糖尿病（包括妊娠期和妊娠期前）是與妊娠有關最常見的醫學並發症。妊娠糖尿病定義為在妊娠中期或晚期診斷的糖尿病。妊娠前糖尿病是在妊娠之前便已存在的糖尿病，可以是1型糖尿病也可以是2型糖尿病。大部分在妊娠早期診斷的糖尿病可能是妊娠前糖尿病，因為妊娠糖尿病在妊娠晚期胰島素抵抗增加時發生。盡管妊娠前糖尿病和妊娠糖尿病增加母體和胎兒並發症的風險，但妊娠前糖尿病與風險明顯更大相關。
1型糖尿病涉及胰島細胞的自身免疫性破壞，導致胰島素缺乏和需要胰島素治療。2型糖尿病的特點是胰島素抵抗，是胰島素的相對缺乏。2型糖尿病往往與肥胖和高血壓等合並症有關，肥胖和高血壓是導致不良圍產結局的獨立危險因素。
妊娠前的血糖控制
圍生期或妊娠期間高血糖（表1）被認為是糖尿病婦女不良結局的最重要的決定因素。因此，圍生期血糖控制至關重要的，應將孕齡女性血糖控制在接近正常水平，同時避免低血糖。HbA1c低於6.5%可降低先天性異常尤其是無腦、頭小畸型、先天性心髒病風險。
一般人群中將近一半的妊娠是計劃外的，因此，受孕前糖尿病的評估需要成為所有育齡婦女常規醫療的一部分。因為大多數胎兒器官的發生在受精後的最初5至8周，可能是在婦女意識到自己懷孕之前。在懷孕之前達到最佳的血糖控制是必要的，以改善妊娠結局。
抓住每一次檢查的機會
伴有糖尿病的育齡期女性每一次醫學檢查都是一個很好的機會。醫務人員應與之溝通意外懷孕、代謝控制不良的風險、改善孕產婦和胎兒結局的好處及恰當的妊娠計劃和糖尿病管理策略。糖尿病和妊娠並發症高危患者應轉診到專門從事高危妊娠診療的診所。醫生還應該強調定期運動的重要性，並鼓勵患者在懷孕前保持或達到醫學上的最佳體重。
對於計劃懷孕或未進行有效避孕的婦女，應審查藥物是否具有潛在的致畸性。如果需要選擇替代藥物或切換到更安全的藥物。然而，這些變化不應中斷糖尿病治療。
確保患者做好年齡和疾病的預防護理（例如，免疫接種、性傳播疾病和惡性腫瘤篩查）。對於患者煙草、酒精和娛樂性藥物的咨詢和干預也很重要。每次回訪和治療調整期間，應評估血糖控制以保持或實現最佳的血糖水平（表2），以防止糖尿病的進展並改善產科和新生兒結局。
此外，伴有糖尿病的妊娠女性可受益於糖尿病並發症的篩查，包括高血壓、視網膜病變、心血管疾病、神經病變和腎病。
實驗室檢查
HbA1c 一般共識建議在不增加低血糖風險的前提下盡可能的降低HbA1c水平。美國糖尿病協會建議，在打算懷孕前，女性應將HbA1c降至6.5%以下。
甲狀腺功能檢查 自身免疫性甲狀腺疾病是與糖尿病相關的最常見的自身免疫性疾病，在35%-40%的1型糖尿病婦女中已有報道。建議所有患有糖尿病的女性在懷孕前或懷孕早期檢查促甲狀腺激素和甲狀腺過氧化物酶抗體水平。臨床甲狀腺功能減退應在懷孕前進行治療，因為早期胎兒的大腦發育依賴於母體甲狀腺素。
腎功能試驗 腎功能的孕前評估對患者風險分層具有重要意義。這種評估應包括血清肌酐水平、估計腎小球濾過率和尿白蛋白排洩率。
乳糜瀉篩查 因為1型糖尿病女性更容易感染自身免疫性疾病，所以在懷孕前應篩查乳糜瀉，同時檢測免疫球蛋白A（IgA）和組織轉谷氨醯胺酶抗體，有無IgA肌內抗體。1型糖尿病人群相較一般人群出現乳糜瀉風險更高（1% vs 6%）。乳糜瀉在婦女中更常見。無症狀的1型糖尿病被認為出現乳糜瀉的風險增加。不過2型糖尿病與乳糜瀉之間的相關性尚未確定。
維生素B12水平 乳糜瀉干擾維生素B12內源性因子在回腸中的吸收，可導致維生素B12缺乏。因此，患有乳糜瀉的婦女在懷孕前應檢查基線維生素B12水平。服用二甲雙胍的婦女也應檢查其水平。值得注意的是，由於服用補充劑而增加的葉酸水平有可能掩蓋維生素B12缺乏。
妊娠期間相關藥物回顧
超過三分之二的孕婦在妊娠期間服用藥物。但妊娠期間正常的生理變化可能對正確用藥造成障礙。這些變化包括藥物代謝的變化，這可能增加藥物清除率和降低藥效。在妊娠早期的惡心和嘔吐症狀可能會影響口服藥物的吸收。表3列出了妊娠期間常用的藥物及其對孕婦的影響。
a 其它類型的糖尿病藥物，如噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑和二肽基肽酶4抑制劑，由於尚未被研究這裡沒有列出，並且關於它們在妊娠期間作用的數據很少，因此可能避免使用。
b A級：充分和良好對照研究未證實在妊娠前三個月應用對胎兒有風險（妊娠晚期風險無證據）。B級：動物生殖研究未證明對胎兒有風險，沒有針對妊娠女性的充分和良好對照研究。C級：動物生殖研究已顯示對胎兒有不利影響，而且在人類中尚無充分和良好對照的研究，但是盡管存在潛在風險，但因為潛在的益處可能會在孕婦中使用該藥物。D級：基於調查或市場經驗或人類研究的不良反應數據顯示對胎兒不利風險，證據明確。盡管存在潛在風險，但因為潛在的益處可能會在孕婦中使用該藥物。X級：動物試驗或人類研究均顯示導致胎兒異常和/或基於調查或市場經驗不良反應的證據明確，妊娠女性應用藥物不良風險大於潛在獲益。禁用於妊娠及准備懷孕婦女。
ADA建議糖尿病婦女避孕，因為就像沒有患有糖尿病的婦女一樣，意外懷孕的風險大於避孕的風險。我們建議35歲以下有糖尿病但沒有潛在微血管疾病的血壓正常的婦女服用低劑量雌激素-孕激素聯合口服避孕藥。對於35歲以上的婦女或患有微血管疾病的婦女，其他干預選擇包括宮內節育器或孕激素植入物。傾向於不使用注射用醋酸甲羥孕酮，因為它具有胰島素抵抗和體重增加的副作用。
醫脈通編譯自：Lewis H,Egerman R,Kazory A,Sattari M.Diabetes and pregnancy: Risks and opportunities.Cleve Clin J Med 2018 Aug;85(8):619-628.
