前幾天，我跟一個朋友閒聊肺癌治療進展，體會到現在肺癌的治療模式，跟之前那是完全不同了，也帶來了更好的治療效果，實現腫瘤長期控制，甚至5年不復發的患者越來越多。
興奮之餘，我的朋友問了一句，鄭醫生，你有沒有發現一個問題？
肺癌的治療固然重要，但是難道康復就不重要嗎？
你們現在天天講，生病了怎麼治？復發後怎麼辦？你有沒有考慮過另外一個問題，就是這個病穩定以後又該怎麼辦？
換句話說，5年不復發就真的永遠不復發嗎？
那如果他還會復發，我們又應該以一種什麼樣的策略去面對它呢？
現在這樣的患者越來越多，難道我們不應該給他們一個科學的指導方案嗎？
幾個問題下來，我也懵了。
查了一段時間資料，我今天決定講講這個話題。
為什麼強調五年不復發？
在說這個問題之前，我們必須要先回答一個問題，就是現在臨床上為什麼一直強調5年不復發。
因為在過去，肺癌的治療手段非常局限，相應的治療效果也非常慘澹。
最直觀的就是，儘管有相當部分的患者可以活過一年，也可以活過三年，但絕大多數都活不過5年。
因此為了評價治療效果，學界就普遍把第五年生存率，作為一個重要的評價指標。
比如，肺癌的術後化療之所以能夠被大家廣泛認可，就是因為在2008年
但是，比5年生存率更為嚴格的是5年不復發率。
這個很好理解，到了第5年依然存活的患者比例本身就很少，那其中還不復發的就更是鳳毛麟角。
再加上，長期以來的數據分析都提示，絕大多數的肺癌復發行為，都發生在治療以後的5年之內。
換言之，如果一個肺癌能夠在某種治療手段的干預下實現穩定控制5年不復發，那他就是真正的實現階級躍遷的人群。
這就是臨床治癒的由來，即基於臨床標準，評價為接近或達到治癒的狀態。
五年不復發就真的不復發了嗎？
臨床治癒的可靠性到底有多少？
回答這個問題的最有效方法，就是找到一大批5年不復發的肺癌患者，在更長的隨訪時間內去追蹤他們的復發比例。
帶著這個問題，我找到了2021年10月份發表在
研究者基於單個醫療中心長達14年的診療數據，納入接受手術並最終實現5年不復發的肺癌患者，最終得到1254名研究對象。
研究的目的，就是在更長的隨訪期內觀察這部分患者的復發比例以及內在聯繫。
最終，在平均116個月的隨訪期內，有22例患者出現復發，占比1.8%。
其中，最常見的復發部位是肺部，有15例，其次是腦，有4例。
進一步的分析發現，手術切除的淋巴結狀態會影響5年以後的復發率。
如上圖所示，這個十年復發率，在淋巴結陰性人群是1.44%，在淋巴結陽性人群是5.29%；而10年以後則基本沒有復發事件，反應在圖中就是曲線基本沒有下移。
所以，5年不復發等於基本不復發，這個假設是成立的。
用5年不復發來界定臨床治癒人群，這個方法是科學合理的。
五年不復發≠徹底沒事
從上述數據來看，5年不復發確實是一個非常重要的里程碑。
但5年不復發並不能等同於徹底沒事，因為一系列研究都指出，肺癌治療一旦熬過前五年，將要額外面臨一個全新的狀況，即逐漸升高的新發肺癌風險。
前一部分我們講復發，這裡我們講新發，他們之間的區別主要是腫瘤來源的問題。
如果是復發，那病灶就是來自於早期的肺癌，相當於是它們的徒子徒孫；
而如果是新發，那病灶就和早期的肺癌沒有關係，相當於是另起爐灶長了一個全新的腫瘤。
首先是2014年發表在
進一步分析顯示，肺癌術後隨訪時間越久，新發肺癌的風險越高，到了術後第十年，這個新發肺癌的風險將達到20%水平（下圖左）。
在2022年10月，另有一項研究發表在
研究納入648名I期手術切除肺腺癌患者，分析發現隨著隨訪時間不斷延長，這個群體新發肺癌的風險將越來越高，並第十年將達到8.56%（上圖右）。
第二個五年計劃的一些建議
從上文可得知，肺癌穩定5年以後的基本面有兩點，就是復發很少，而新發增多，因此，在這個階段，我們也需要對我們的治療方案作出調整：
第一、停止一切對身體有負擔的抗腫瘤治療。
對腫瘤穩定控制5年不復發的患者，此後出現復發的機率微乎其微， 此時繼續開展積極的抗腫瘤治療，只會加重身體負擔，而沒有任何的治療幫助。
從現有臨床證據來看，也不支持在這類患者中開展積極的抗腫瘤治療，化療靶向免疫均是如此。
至於現在很火的MRD技術，我個人認為只要過了5年也沒有繼續隨訪的必要，因為，如前文所述，5年以後的最大風險其實是來自於新發肺癌，他跟5年前的那個肺癌沒有任何的關係，可能攜帶有完全不同的基因類型，此刻，若還以5年前的肺癌基因為底板進行監測其實沒有任何的幫助，反而可能提供錯誤信息。
舉個例子，你可能肺上已經長了一個新的腫瘤，但是MRD檢測如果還是基於過去肺癌的基因型去評價，那結果就很有可能還是陰性，這就會可能導致信息有誤，從而引發決策偏差。
第二、積極控制基礎疾病，改善體力狀態，為可能發起的第2次戰役做足準備。
5年以後隨著新發惡性腫瘤的風險增加，有些人將不得不接受第二次的抗腫瘤治療，此時最明智的做法就是在惡性事件發生之前，高築牆廣積糧，採用一種健康的生活方式，控制基礎疾病，改善體力狀態。
第三、遠離導致肺癌發作的促癌因素。
目前比較明確的會導致肺癌發病的促癌因素，主要有PM2.5和吸菸。
因此肺癌手術以後一定要杜絕再次抽菸行為，還可以在長期居住工作的環境中，購置可以有效過濾PM2.5的空氣淨化器，幫助改善環境，降低患癌風險。
第四、定期複查。
結合前文數據，5年以後的肺癌復發病灶，最多見是肺部，其次是腦，因此，針對肺癌的治療後複查，可以多照顧這兩個區，比如可以每年做一次胸部CT和腦部MRI。
在檢查過程中尤其注意監測肺部小結節變化情況，提前發現高危結節，基於結節的性質和變化規律，進一步制定合理隨訪及干預措施。
關於一些數據的解讀
我相信很多朋友在看到這內心是很排斥的。
鄭醫生，我以為5年不復發就是治癒了，怎麼反而還盼來了一個大傢伙，老的沒搞定，新的又來了？那我的人生還有什麼希望可言？
其實大可不必如此慌張。
首先，老的肺癌治療效果很好，達到臨床治癒，將來復發的概率已經很低，即便真的復發了，在同宗同源的生物學行為模式下，如果第一次能實現長期的穩定控制，那第二次也絕大多數可以達到這種效果，所以，老的對手已然倒下。
其次，新發肺癌風險確實逐漸增加，但肺癌的發生發展是一個漫長的過程，現在臨床最常見的磨玻璃結節，動輒觀察數年穩定不變，即便變化也是一個極為緩慢的過程，在這個過程當中我們可以隨時進行干預，有非常充分的選擇空間。
從目前的數據來看，不管哪種肺癌，腺癌鱗癌甚至還是小細胞肺癌，只要我們早期發現，及時干預，都能實現相當不錯的治療效果，再搭配上隨時間推進越來越多樣的抗腫瘤治療，這部分患者的治療效果不管從哪個層面來看，都充滿希望，個人保守估計，在科學合理的隨訪方案和干預措施下，應該有超過一半的患者，可以單純通過一次干預實現再次的臨床治癒效果。
參考閱讀：《浸潤性腺癌只要有了這兩個特徵，5年生存率就能接近100%！》
所以局面並沒有大家想的那麼糟糕，既然老的對手已然倒下，而新的對手還在襁褓當中，我們處理武器又特別多，施展空間又特別大，這種情況下，想治療效果不好都難。
治療肺癌，我們需要知己知彼，才能百戰百勝。
今天的內容就是為了知彼。
在更好的了解對方的習性的情況下，制定更有針對性的應對策略，實現更有保障的遠期療效。
所以我說，肺癌患者成功邁過5年後，如何才能繼續通關下去？
你需要今天這本秘籍。
