引用本文：曾憲暉, 袁湘蕾, 葉連松, 等. 經口內鏡下肌切開術治療7例食管中段憩室的臨床觀察[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2022, 39(9): 739-743. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20211008-00540.
經口內鏡下肌切開術治療7例食管中段憩室的臨床觀察
曾憲暉 袁湘蕾 葉連松 張宇航 胡兵
四川大學華西醫院消化內科，成都 610041
通信作者：胡兵，Email：[email protected]
【提要】 探究經口內鏡下肌切開術治療食管中段憩室的有效性與安全性。從前瞻性資料庫中回顧性納入2014年4月—2019年9月在四川大學華西醫院接受食管憩室經口內鏡下肌切開術（diverticular peroral endoscopic myotomy， D‑POEM）治療食管中段憩室的患者，使用適用於食管中段憩室的改良Eckardt評分系統評估憩室症狀的嚴重程度，從臨床成功情況、技術成功情況、併發症及復發情況等方面評價其有效性及安全性。 共納入7例食管中段憩室患者，D‑POEM治療臨床成功7例，技術成功7例，手術用時為16~70 min；2例發生輕微併發症，無嚴重併發症，無復發；隨訪時間為2~16個月，改良Eckardt評分患者中位得分由術前3分降至術後0分。初步認為D‑POEM確保了正常食管腔與食管憩室之間間隔肌的完全切開，是一種安全有效的治療食管中段憩室的技術；改良Eckardt評分系統適用於食管中段憩室治療前後的症狀評價。
【關鍵詞】 憩室，食管； 食管中段憩室； 食管憩室經口內鏡下肌切開術； 改良Eckardt評分
基金項目：四川大學華西醫院學科卓越發展1·3·5工程項目（ZYJC21011）
Clinical observation of peroral endoscopic myotomy for mid‑esophageal diverticulum in 7 cases
Zeng Xianhui, Yuan Xianglei, Ye Liansong, Zhang Yuhang, Hu Bing
Department of Gastroenterology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China
Corresponding author: Hu Bing, Email: [email protected]
【Summary】 To investigate the effectiveness and safety of diverticular peroral endoscopic myotomy (D-POEM) for mid-esophageal diverticulum. Data of consecutive patients in the prospective database with mid-esophageal diverticulum who received D-POEM in West China Hospital, Sichuan University between April 2014 to September 2019 were collected. The modified Eckardt scoring system for mid-esophageal diverticulum was used to evaluate the severity of diverticular symptoms. The effectiveness and safety of D-POEM were evaluated in terms of clinical success, technical success, complications and recurrence. A total of 7 patients with mid-esophageal diverticulum were included. Clinical and technical success was achieved in all patients with operation time of 16-70 minutes. No serious complications (2 cases with minor complications) or recurrence occurred. The follow-up time was 2-16 months. The median modified Eckardt score decreased from 3 points before operation to 0 points after operation. It is preliminarily believed that D-POEM ensures a complete septotomy between normal esophageal lumen and esophageal diverticulum. It is a safe and effective technique for mid-esophageal diverticulum. The modified Eckardt scoring system is suitable for symptom evaluation before and after treatment of mid-esophageal diverticulum.
【Key words】 Diverticulum, esophageal; Mid‑esophageal diverticulum; Diverticular peroral endoscopic myotomy; Modified Eckardt score
Fund program: Talent Development 1·3·5 Project of West China Hospital, Sichuan University (ZYJC21011)
食管憩室是食管壁從食管腔內膨出，形成與食管腔相通的囊狀突起［1］。大多數食管憩室患者無症狀，只有大約37%的患者因各種各樣的症狀就診［2］。食管中段憩室的發病率沒有明確報導，文獻表明我國食管中段憩室的發病率多於食管上段憩室［3‑5］。
消化內鏡治療食管憩室最早是使用各種器械直接切開食管與憩室之間的肌間隔，稱為內鏡下憩室間隔切開術［6］。間隔肌切開不徹底是復發的主要原因，多達20%的患者術後食管腔底部有相對較長的間隔肌殘留［7］。為解決間隔肌殘留導致復發或切割過深導致穿孔、感染等問題，本團隊基於經口內鏡下肌切開術首次嘗試在黏膜下隧道中切開食管與憩室之間的間隔肌治療食管憩室［8］，我們稱其為食管憩室經口內鏡下肌切開術（diverticular peroral endoscopic myotomy， D‑POEM） ［9‑11］。此方法在其他文獻中被稱為內鏡經黏膜下隧道憩室間脊切開術或Z‑POEM （Zenker’s POEM，專指治療Zenker憩室）［12‑15］。為評價手術效果，部分文獻使用了基於Dakkak and Bennett評分［16］的吞咽困難評分［10，15］和Eckardt評分［17‑18］對患者術前、術後的症狀進行量化，但主要針對食管上段及下段憩室的症狀。由於各段憩室的病因學基礎及臨床表現各異［7，19‑20］，這些評分系統對於食管中段憩室可能並不完全適用。本研究探究D‑POEM治療食管中段憩室的有效性及安全性；使用改良Eckardt評分，將吞咽困難評價指標用食物性質代替，對患者症狀進行評分，評價其使用效果。
一、對象與方法
1.研究對象：本研究是一項單中心的回顧性研究，從前瞻性資料庫中提取患者特徵和治療數據進行回顧性分析。由四川大學華西醫院生物醫學研究倫理委員會批准［2019年審（455）號］，並於中國臨床試驗註冊中心註冊（ChiCTR1900023631）。納入2014年4月—2019年9月在四川大學華西醫院住院治療的食管憩室患者。食管憩室的診斷基於影像學檢查結果，包括食管鋇劑造影和（或）計算機斷層掃描（CT），並經內鏡檢查證實。本研究所述食管中段憩室按照胃鏡檢查時所使用的憩室至門齒的距離決定，即距離門齒>23~32 cm為食管中段。排除標準：（1）食管上段憩室及食管下段憩室的患者；（2）食管中段憩室行外科手術（開放式手術及腔鏡手術）、經口硬質內鏡治療、內鏡下憩室間隔切開術及其他手術方式治療的患者；（3）食管中段憩室保守治療的患者。
2.治療方法（圖1）：術前通過胃鏡、食管鋇劑造影、食管高解析度測壓（high resolution manometry， HRM）等明確診斷，完善術前其他相關檢查並簽署知情同意書。患者從手術前30 min開始預防性靜脈使用抗生素［21］。胃鏡的前端連接透明帽，進鏡後觀察食管憩室具體位置以及與食管腔的相對關係，如憩室中有食物殘留，需沖洗清潔。在距憩室間隔口側2~4 cm處黏膜下注射1%亞甲藍、去甲腎上腺素和0.9%無菌鹽水的配置的溶液，然後用Dual刀或海博刀切開一個1.0~1.5 cm長的切口作為隧道入口。顯露黏膜下層，建立隧道，延長隧道直到憩室底部，以確保獲得令人滿意的視野和足夠的空間用於肌切開。明確顯露食管腔與憩室的間隔後，使用Dual刀或海博刀在內鏡直視下進行肌切開術，使間隔的肌纖維被完全切開至憩室底部。肌切開完成後，仔細檢查創面、徹底止血。最後使用鈦夾封閉隧道入口。操作過程中氣體常規使用二氧化碳。
圖1 食管憩室經口內鏡下肌切開術步驟 1A：將戴有透明帽的內鏡推進到食管中憩室部位；1B：黏膜下注射，創建黏膜下隧道；1C：在黏膜下隧道中使憩室間隔完全暴露；1D：使用Dual刀進行間隔肌切開術；1E：經口內鏡下肌切開術完成；1F：封閉黏膜隧道入口
3.術後觀察：術後給予禁飲、禁食，觀察患者生命體徵及有無術後併發症，出血、肺部感染、縱隔感染、胸腔積液、氣體相關併發症（氣胸、氣腹、皮下氣腫、縱隔積氣）［21‑22］，給予補液、抑酸等治療。術前使用的抗生素繼續使用一般不超過48 h。若出現併發症，採取相應措施進行治療。
4.隨訪： 隨訪內容為患者術前、術後症狀評分，判斷是否有改善。使用改良Eckardt評分系統對患者術前（回顧性評分）、術後症狀進行評分，包括吞咽困難、胸骨後不適（胸骨後疼痛、飽脹、刺激及其他不適感）、反流（反酸、燒心、食物反流甚至嘔吐）、體重減輕，總分0~12分。術後1個月和6個月複查胃鏡、食管鋇劑造影或HRM，了解患者術後複查情況。隨訪時間為從術後1個月開始，每隔1~2個月採用電話或門診方式對患者進行隨訪，如連續兩次症狀評分穩定，則可延長電話或門診隨訪時間至每3~6個月。隨訪時如有明顯的症狀反覆（評分不小於術前或大於上一次隨訪評分），則隨時安排胃鏡、食管鋇劑造影、HRM等檢查。隨訪終點為復發、死亡或2019‑12‑31。
5.結果指標：主要指標是臨床成功，定義為術後6個月內症狀評分低於術前，且在隨訪期間無需再次內鏡或外科手術干預。次要指標包括：技術成功，定義為D‑POEM所有步驟完成，包括完全肌切開；併發症，定義為與D‑POEM有關的，能阻礙手術及術後治療順利完成，導致住院時間延長或相應的診療措施的事件［23］，包括出血、肺部感染、縱隔感染、胸腔積液、氣胸、氣腹、皮下氣腫、縱隔積氣等［21‑22］，根據其嚴重程度分為嚴重併發症、輕微併發症［24］；復發，定義為術後6個月後症狀評分大於或等於術前，或需要再次內鏡或外科手術干預［22］。
二、結果
1.一般資料：納入病例21例，排除食管上段憩室9例、食管下段憩室3例、食管中段憩室病例中採用磁鐵技術治療1例及保守治療1例，最終本研究納入D‑POEM治療食管中段憩室的病例7例（圖2），其中男4例、女3例，年齡37~82歲。患者憩室大小0.5~3 cm，病程2~120個月（中位病程 12個月）。術前2例（2/7）患者存在吞咽困難，3例（3/7）存在胸骨後不適，3例（3/7）存在反流，2例（2/7）出現體重減輕，有5例（5/7）接受過藥物治療。3例（3/7）患者合併高血壓，2例（2/7）合併慢性阻塞性肺疾病，1例（1/7）合併脂肪肝。患者術前體重為55.0~82.5 kg，術後體重為55.0~83.0 kg。
註：FESD指內鏡下憩室間隔切開術；D‑POEM指食管憩室經口內鏡下肌切開術；MAD指磁鐵輔助食管憩室成形術
圖2 納入及排除病例流程圖
2.手術及相關併發症情況：D‑POEM手術時間16~70 min， D‑POEM在所有患者中均順利完成，技術成功7例（7/7）。術後禁食時間1~9 d，術後住院時間4~7 d（中位住院時間4 d）。有2例（2/7）患者出現併發症，1例為82歲男性患者，出現頸部和右外側胸部皮下氣腫、縱膈積氣合併肺部感染，經抗生素及保守治療後治癒；另1例為49歲男性患者，術後發熱，胸部CT等檢查明確肺部感染，給予抗生素治療後治癒。
3.隨訪情況：隨訪時間2~16個月， 7例（7/7）患者均獲得臨床成功。7例（7/7）患者改良Eckardt評分中位得分由術前3分降至術後0分。1例患者術後評分出現波動，該患者術前進食固體食物時有滯留感（2分），術後第1、3、6個月隨訪時吞咽困難症狀消失（0分），術後第13個月開始偶爾出現進食固體吞咽困難直到隨訪終點（1分）。無復發病例。
1例患者隨訪食管鋇劑造影及胃鏡檢查顯示，與術前相比原憩室部位變平坦，憩室與正常食管間隔高度明顯變淺，鋇劑在相同時段無瀦留或瀦留減少，食管腔通道變得平緩，D‑POEM術後區域食管黏膜恢復正常（圖3）。1例患者（憩室位於距門齒28 cm處）行HRM檢查，術前、術後食管上括約肌（upper esophageal sphincter， UES） 靜息壓力較正常參考值略降低，濕咽時鬆弛完全，食管下括約肌（lower esophageal sphincter， LES） 靜息壓力正常，濕咽時鬆弛完全；術前HRM見距門齒23~27 cm及34~36 cm分別有1條高壓帶，術後測壓患者胃鏡見憩室明顯變淺，HRM見距門齒28~30 cm及32~33.5 cm之間分別有1條高壓帶，術後高壓帶壓力小於術前（圖4、5）。
圖3 食管憩室經口內鏡下肌切開術（D‑POEM）前後患者食管鋇劑造影及胃鏡下所見 3A：D‑POEM前可見一憩室位於食管中段；3B：D‑POEM術中胃鏡下見正常食管通道變窄；3C：D‑POEM後鋇劑清空速度增快，僅有少量鋇劑殘留；3D：隨訪胃鏡可見D‑POEM後，原始憩室部位變得平坦，憩室與正常食管間隔高度明顯變淺，食管通道更順暢 圖4 食管測壓患者胃鏡圖像 4A：術中距門齒28 cm見食管憩室（黃三角）；4B：術後憩室明顯變淺（綠三角）
圖5 1例食管中段憩室患者食管高解析度測壓圖像 5A：術前食管上括約肌靜息壓平均 12.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），食管下括約肌靜息壓平均 18.8 mmHg；5B：1次濕咽後（術前），遠端收縮積分3 522 mmHg·s·cm，4 s完整鬆弛壓力8.3 mmHg；距門齒23~27 cm及34~36 cm之間分別見一高壓帶（紫色框）；5C： 術後食管上括約肌靜息壓平均 14.7 mmHg，食管下括約肌靜息壓平均 32.2 mmHg；5D：1次濕咽後（術後），遠端收縮積分1 096 mmHg·s·cm， 4 s完整鬆弛壓力 8.1 mmHg；距門齒28~30 cm及32~33.5 cm之間分別見一高壓帶（紅色框）
討論 本研究所有病例均取得臨床成功，無復發，改良Eckardt評分明顯改善。該評分將原Eckardt評分「吞咽困難」項目進行改進，由頻率評分改為按食物性質評分。這樣改進一是考慮到Eckardt評分所評價的食管流出道梗阻所致的吞咽困難與食管憩室的吞咽困難原因並不一致；二是食管中段憩室患者的症狀與食管上段、下段憩室有差異。該改良Eckardt評分能夠涵蓋並正確描述納入患者的症狀。本研究臨床成功及復發的定義參考了經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩的評價方式［22］。但由於該評分僅在7例患者中使用，尚不能夠決定有意義的截點值，所以我們不以具體分值定義臨床成功及復發，僅通過術前、術後的分值變化來評價臨床症狀的改善情況。該評分系統在本研究中的初步使用結果有效，適用於食管中段憩室，但仍需要更多研究驗證並調整。本研究中有1例患者完成了術前、術後HRM檢查，結果說明D‑POEM通過改變食管憩室及食管的解剖結構改善了食管內壓力；但是食管動力學的改變導致食管憩室，還是食管憩室產生後引起食管動力學改變，目前尚無明確定論［25］。本研究手術操作未出現明顯困難，技術成功7例（7/7），用時短於D‑POEM治療Zenker憩室［15］及食管下段憩室［26］，未出現嚴重併發症。2例（2/7）患者出現輕微併發症，包括皮下氣腫、縱隔積氣和肺部感染，均通過保守治療治癒；其中一名82歲男性患者同時發生皮下氣腫、縱隔積氣和肺部感染，但該患者在術中未見肌層穿孔，考慮有微小穿孔可能，且該患者有慢性阻塞性肺疾病、高血壓病史，高齡及基礎疾病因素也可能導致其易出現上述併發症。綜上所述，D‑POEM確保了憩室間隔的完全切開。我們的初步數據和經驗表明D‑POEM治療食管中段憩室有效、安全，改良Eckardt評分系統適用於食管中段憩室治療前後的症狀評分。
本研究的局限在於：（1）本研究患者數量少，沒有設置對照組與其他治療方式對比；（2）回顧性研究固有的局限；（3）改良Eckardt評分有效性得到初步證實，但需今後擴大樣本量進行應用、檢驗及調整；（4）隨訪時間短，無法推斷出長期的食管憩室症狀復發情況。故該手術方式及評分系統需要今後大樣本對照研究進一步驗證和完善。
利益衝突 所有作者聲明不存在利益衝突
作者貢獻聲明
曾憲暉：評分設計、數據採集、論文撰寫、數據分析及解釋；袁湘蕾、葉連松、張宇航：數據分析及解釋；胡兵：研究設計、質量監督、技術支持、論文審閱
參 考 文 獻
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