引用本文：黃耀奎, 張洪實, 林燕娟, 等. 大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療的臨床意義[J]. 中華消化內鏡雜誌, 2022, 39(9): 731-734. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20210901-00808.

大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療的臨床意義

黃耀奎 張洪實 林燕娟 黃逸純 王小忠

汕頭市中心醫院內鏡中心，汕頭 515031

通信作者：王小忠，Email：[email protected]

【摘要】　目的　評價大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療的臨床意義。方法　收集2018年1月—2020年9月汕頭市中心醫院內鏡中心大腸鏡檢查發現的腸憩室糞石嵌頓並行內鏡下松解治療的患者作為觀察組85例（後有2例因「急性闌尾炎」剔除出觀察組），未處理患者作為對照組43例。以腹部症狀緩解情況作為指標判斷治療是否有效。結果　觀察組83例大腸憩室伴糞石嵌頓患者，一次性松解成功的占42.2%（35/83），綜合措施松解成功的占首次松解失敗的25.0%（12/48），松解成功率為56.6%（47/83）。觀察組未見與內鏡治療相關的併發症。觀察組松解治療後1周電話隨訪，成功松解的45例患者中陽性症狀者33例，有效占90.9%（30/33），松解失敗的38例患者中陽性症狀者29例，有效占55.2%（16/29）。觀察組總體的治療有效率較對照組高［55.4%（46/83）比7.0%（3/43）］，差異有統計學意義（χ2=23.354，P<0.01）。松解成功組、松解失敗組、對照組比較，3組治療有效率差異有統計學意義［65.2%（30/46）、29.7%（11/37）、7.0%（3/43），χ2=33.792，P<0.01］；兩兩比較，松解成功組有效率最高，松解失敗組有效率居中，對照組有效率最低，差異有統計學意義（P<0.017）。結論　腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療相對簡單，能緩解和減少患者相關症狀，避免併發症和漏診誤診，療效確切。腸鏡診療過程中當發現腸憩室伴糞石嵌頓時使用一些方法對嵌頓的糞石進行松解有較大的實際意義。

【關鍵詞】 憩室，結腸； 糞便嵌塞； 胃腸內窺鏡； 治療，臨床研究性

基金項目： 汕頭市醫療衛生科技計劃項目（汕府科［2020］5號-78）

Clinical value of endoscopic release therapy for fecal impaction in colorectal diverticulum

Huang Yaokui, Zhang Hongshi, Lin Yanjuan, Huang Yichun, Wang Xiaozhong

Endoscopy Center, Shantou Central Hospital, Shantou 515031, China

Corresponding author: Wang Xiaozhong, Email: [email protected]

【Abstract】 Objective　To evaluate the clinical value of endoscopic release therapy for fecal impaction in the colorectal diverticulum. Methods　Data of patients with fecal impaction in the colorectal diverticulum who received endoscopy in Shantou Central Hospital from January 2018 to September 2020 were included in this study. Among them, 85 patients treated with endoscopic release therapy were assigned to the observation group (2 patients were excluded from the observation group due to acute appendicitis), and 43 patients receiving no treatment were assigned to the control group. The relief of abdominal symptoms was used as an index to evaluate the clinical value of endoscopic release therapy for fecal impaction in the colorectal diverticulum. Results　In the observation group, 42.2% (35/83) were successfully released at one time. The successful comprehensive measures accounted for 25.0% (12/48) of the first release failure, and the total success rate was 56.6% (47/83). There were no complications related to endoscopy in the observation group. One week after the treatment, patients in the observation group were followed up by telephone. Among the 45 patients who were successfully released, positive symptoms of 30 patients disappeared or significantly improved with the effective rate of 90.9% (30/33). Among the 38 patients who failed to release the fecal impaction, 19 had positive symptoms and 16 improved in varying degrees with the effective rate of 55.2% (16/29). The overall effective rate of the observation group was higher than that of the control group [55.4% (46/83) VS 7.0% (3/43)], showing significant difference(χ2=23.354,P<0.01). The effective rate were significant differences in the successful release group [65.2% (30/46)], unsuccessful release group [29.7% (11/37)] and the control group [7.0% (3/43), χ2=33.792,P<0.01]. By pairwise comparison, the effective rate of the successful release group was the highest, followed by the unsuccessful release group, and that of the control group was the lowest with significant difference (P<0.017). Conclusion　The endoscopic release therapy for fecal impaction in the colorectal diverticulum is relatively simple, which can relieve and reduce related symptoms, avoid complications, missed diagnosis and misdiagnosis, and show definite curative effects. When colorectal diverticulum with fecal impaction is found in the process of endoscopy, it is of great practical significance to release the incarcerated feces by means of different methods.

【Key words】 Diverticulum, colon; Fecal impaction; Endoscopes, gastrointestinal; Therapies, investigational

Fund program: Healthcare Technology Program of Shantou ([2020]5‑78)

腸憩室病是普外科中較難診治的一種疾病，憩室可見於全消化道，以結腸最常見、十二指腸次之［1］。腸憩室常伴有一定的臨床症狀，主要為腹部不適，非轉移性右下腹痛等；合併炎症可有實驗室檢查的異常，如白細胞計數、C反應蛋白等升高［2-3］。有研究認為不同的飲食習慣可以影響憩室內糞石形成，而憩室內糞石嵌頓是引起憩室炎的一個重要因素［4-5］。目前國內外學者針對腸憩室的研究大多集中在診斷、保守治療、外科治療等方面［6-8］，未見大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解治療的相關報導。本文即探討大腸憩室伴糞石嵌頓內鏡下松解治療的臨床意義。

資料與方法

1.臨床資料：汕頭市中心醫院內鏡中心2018年1月—2020年9月共完成大腸鏡檢查21 650例次，發現大腸憩室患者2 558例（部分單發小憩室未報告）。在發現的大腸憩室患者中，伴糞石嵌頓者128例，男87例、女41例，年齡（54.3±12.9）歲（21~89歲）。大腸鏡檢查發現的腸憩室糞石嵌頓並行內鏡下松解治療的患者作為觀察組，未處理患者作為對照組。按照Excel函數=RAND（）產生隨機數分組方法，觀察組與對照組按2∶1抽樣，以發現病例先後順序按隨機編號入組。憩室糞石嵌頓患者中，有腹部疼痛症狀的患者57例，不典型症狀患者39例，總的有陽性症狀者占75.0%（96/128）。隨訪中觀察組松解成功的2例男性患者診斷為「急性闌尾炎」行外科手術治療，剔除出組。

2.樣本量估算：根據方積乾［9］樣本量估計的方法，2組獨立樣本率的比較，設定雙側檢驗，把握度1-β=0.9，α=0.05，初步評價了觀察組10例憩室糞石嵌頓患者原有症狀7例，糞石松解後有效（症狀緩解或消失）5例，按總體50%有效率估算，對照組5例腸憩室糞石嵌頓經腸鏡檢查後，原有症狀3例，檢查後未緩解，按5%有效率估算，按抽樣比為2∶1，計算結果為n1=18、n2=9。本研究觀察組83例、對照組43例，符合研究要求。

3.大腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解方法（圖1、2）：大腸憩室伴糞石嵌頓，多數情況下開口都比較小，直徑通常為0.5~1.0 cm，表面看起來糞石不大，實際上嵌頓糞石非常隱匿，直徑大多為1.0~2.0 cm，最大直徑的可超過2.5 cm，糞石質地硬，韌性大，多數表面黃色，內部黃褐色至黑色，松解過程主要使用活檢鉗從嵌頓的憩室四周向開口方向緩緩擠壓，有一半左右的糞石能順利松解，部分因開口過小無法擠出則使用活檢鉗閉合狀態越過開口後緩緩打開，鉗夾分塊，可以逐步分塊將嵌頓的糞塊完全取出或使其結構鬆散破壞，再使用活檢鉗擠出。即使松解失敗，處理過的患者後期複查大部分原病變部位的糞塊可自行排出。需注意因憩室病變部位肌層缺失，壁薄，操作過程必須在有充分把握下進行，以免穿孔出血。

4.效果評價：本研究採用記錄病史和隨訪，根據患者自覺症狀變化作為指標。有效：自覺腹痛或腹部不適消失，發作次數減少，每次發作時間減少，發作間隔時間延長等。無效：自覺症狀與之前無明顯變化。

5.統計學方法：使用SPSS 20.0進行統計分析，定性，多個率的比較採用卡方檢驗，當n>40，列聯表出現頻數<5時，採用校正卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。兩兩比較採用Bonferroni檢驗，P<0.05/n為差異有統計學意義。

結果

1.一般情況：觀察組與對照組在年齡、性別、症狀構成等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 腸憩室糞石嵌頓患者行內鏡下松解治療的觀察組與未處理的對照組一般情況比較

2.腸憩室糞石嵌頓情況：在使用活檢鉗松解過程中我們發現，當腸憩室開口面積與糞石表面積的比例超過1/3時松解較容易（圖1），反之則松解困難（圖2），需要使用活檢鉗越過開口後展開並小心鉗夾分塊糞石，少部分糞石可取盡，多數只能使其體積縮小或結構破壞，再使用由外向內輕緩擠壓的方式繼續松解，一次性松解成功的占42.2%（35/83），經過活檢鉗處理糞石後再次松解成功的占首次松解失敗的25.0%（12/48），總的松解成功率為56.6%（47/83）。未發生與內鏡下治療相關的併發症。

3.隨訪情況：85例腸憩室糞石嵌頓患者中，2例因隨訪發現診斷為「急性闌尾炎」行外科治療，剔除出組。有自主症狀的占75.9%（63/83），其中不規律下腹痛占44.6%（37/83），非特異症狀占31.3%（26/83），包括腹部不適，腹部遊走性疼痛，排便前腹痛等。成功松解的45例患者於松解治療後1周電話隨訪，陽性症狀33例，症狀消失或明顯好轉者占90.9%（30/33）；松解失敗的38例患者中，陽性症狀29例，於操作後1周電話隨訪，症狀有不同程度好轉者占55.2%（16/29）。對照組43例，檢查後1周隨訪，有3例患者評價為「有效」。

4.療效比較：觀察組有效率55.4%（46/83），對照組有效率7.0%（3/43），結果顯示觀察組總體的治療有效率較對照組高，差異有統計學意義（χ2=23.354，P<0.01）。

將觀察組以是否松解成功拆分為2個組，即松解成功組46例和松解失敗組37例（圖3）。松解成功組、松解失敗組、對照組的治療有效率分別為65.2%（30/46）、29.7%（11/37）、7.0%（3/43），3組間差異有統計學意義（χ2=33.792，P<0.01）；兩兩比較的Bonferroni檢驗顯示，松解成功組治療有效率最高，松解失敗組治療有效率居中，對照組治療有效率最低，差異有統計學意義（P<0.017）。

圖1　腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解大開口實例 1A：開口面積超過1/3； 1B：由外向內輕緩擠壓方式松解 圖2　腸憩室糞石嵌頓內鏡下松解小開口實例 2A：開口小於1/3； 2B：綜合松解成功 圖3　松解失敗實例 3A：小開口糞石嵌頓； 3B：松解失敗，周圍水腫，糞石結構破壞

討論

國內有關於腸憩室併發症或誤診漏診的個例報導［10-16］，但未見對於大腸憩室伴糞石嵌頓內鏡下松解治療的報導，本研究首次提出「內鏡下糞石松解治療」（endoscopic feces release therapy，EFRT）的概念並用於大腸憩室糞石嵌頓。通

過對大腸憩室並糞石嵌頓的內鏡松解，我們發現該操作相對簡單，即使松解失敗但有將糞石鉗夾使其體積減少或結構破壞仍有相當一部分糞石可自行排出，松解腸憩室糞石嵌頓後，與之相關的症狀可好轉，避免和減少了因腸憩室糞石嵌頓引起的憩室炎，進而減少憩室穿孔及誤診為其他疾病而接受錯誤的治療，甚至外科手術的情況。

右半結腸腸壁的總厚度相對於左半結腸和直腸薄，腸壁張力及結腸腔和腹腔的壓力差是結腸憩室的主要病因［17］，故右半結腸特別的盲腸和升結腸成為的腸憩室的好發部位。該部位與闌尾，右側輸尿管，女性的右側卵巢比鄰，常常因為症狀的不特異而造成誤診和漏診，給患者的診療增加難度，許多情況下仍然需要依靠大腸鏡來診斷。內鏡醫師如未充分意識到腸憩室糞石嵌頓的實際意義，多隻報告嵌頓的情況而較少有人嘗試將糞石松解，我們通過松解腸憩室糞石嵌頓，發現松解成功後與憩室糞石嵌頓直接相關的症狀可消失或明顯好轉，避免了病情的進一步發展。

本研究有例女患者80歲，因「發熱伴右下腹疼痛3 d」入院，CT提示回盲部多發憩室伴炎症改變，盲腸及升結腸周圍較多滲出，盆腔積液，升結腸腸壁增厚，未排除腫瘤可能。患者來我科檢查腸鏡，發現盲腸，升結腸多發憩室，其中升結腸有3枚憩室伴糞石嵌頓，使用上述方法松解成功1枚糞石，體積約1.5 cm×1.5 cm，質硬，表面覆蓋膿胎，內部污黑色，另外2枚體積較大，開口較小，首次松解失敗，使用活檢鉗處理使糞石使其體積變小，結構破壞，但仍然未能完全松解嵌頓的糞石，患者經上述處理後症狀明顯好轉，腹痛消失，體溫下降至正常，於腸鏡操作後第4天複查腹部CT，結果回報升結腸及盲腸周圍滲出明顯減少，腸壁增厚情況好轉，患者家屬要求複查腸鏡了解松解失敗的憩室糞石嵌頓情況，於距首次腸鏡檢查1周後複查腸鏡，發現升結腸原松解失敗的憩室糞石嵌頓已自行排出，患者當天出院。

在憩室糞石嵌頓松解失敗的患者中，仍然有部分患者症狀有好轉，結合松解治療後複查，我們發現，雖然松解失敗，但因破壞了糞石的結構，破壞了憩室內環境的平衡，有部分糞石可自行排出，這可能是松解失敗患者症狀好轉的原因。

腸憩室合併糞石嵌頓的情況僅占我院腸鏡檢查的0.59%，但有相關症狀伴隨者卻高達75.0%，由此推測腸憩室糞石嵌頓或多或少會引發憩室炎從而引起一些相關的症狀，在腸鏡診療過程中當發現腸憩室伴糞石嵌頓時使用一些方法對嵌頓的糞石進行松解有比較大的實際意義。雖然腸憩室糞石嵌頓松解過程需要花費一定的時間，但是患者因此的獲益還是比較大的。

利益衝突 所有作者聲明不存在利益衝突

作者貢獻聲明

黃耀奎：試驗設計和實施、數據採集、論文撰寫、統計；張洪實、林燕娟、黃逸純：實施研究；王小忠：研究指導、質量控制

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