《傷寒雜病論》中的中藥世界(81)

特別說明,文中中藥須在執業中醫師的指導下使用。

寫在前面的話

從現在開始,我準備做一件非常困難的事情,就是努力將經方醫學中治療風寒濕痹的方案完整地呈現出來。

所謂痹證,以中醫宏觀的視野來看,是指風、寒、濕、熱等邪氣停留於肌肉、關節,導致氣血運行受阻,肢體肌肉、關節重著,疼痛,酸楚,麻木,漸漸出現關節屈伸不利,腫脹,變形,最後損及五臟,人形銷骨立。

這一類疾病相當於西醫所指的風濕性關節炎,類風濕性關節炎,強直性脊柱炎,肌纖維炎,痛風,以及各種四肢疼痛性疾患。這是一類極其頑固的疾病,病因複雜,部分疾病還涉及到了人體的自身免疫反應,所以治療上很是棘手,以治療強制性脊柱炎和類風濕性關節炎為例,現在比較靠譜的方法是生物製劑(TNFi),它能拮抗腫瘤壞死因子,抑制骨破壞和關節炎證,迅速緩解患者癥狀。副作用是長期服用容易罹患結核、乙肝等感染性疾病,而且有可能增加癌症的發生風險,當然後面這一點目前的研究尚有爭議。

總之西醫的療法是用一個點撬動一個面,而中醫的療法是直接去推動那個面。

中醫領域,很多人聲稱他們治療風濕有獨到的,嶄新的方法,但是,實際調查下來,真正好轉的並不多。其實在中醫治法上,創新是可以的,但首先還是應該先把經方醫學中治療濕痹的方法掌握透徹再說。這是一個完整,嚴謹,用藥之道秩序井然的體系,有大量的病案報道行之有效。當然,與西醫療法相比孰優孰劣,還需要更多的循證醫學試驗來進行評估,這有待於中醫的研究者們努力了。

現在讓我們從最粗淺,最簡單的方劑開始。這是兩個神似的方子,但是在具體運用上有一些細微區別。

風濕在表,偏於寒者:麻黃加術湯

所謂麻黃加術湯,顧名思義,就是在麻黃湯的基礎上再加上白朮。

白朮這個葯有健脾益氣,燥濕利水的作用。小劑量燥濕健脾,大劑量利水。麻黃湯這個方子有很強的發汗解表的作用,加上白朮後,就兼有祛濕、利水的作用。可以用來治療一些,外感風寒夾濕這樣的情況。

我們先來看看這個方子的組成和用法:

麻黃三兩 (去節) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十個(去皮尖)

白朮四兩

上五味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸葯,煮取二升半,去滓,溫服八合,覆取溫似汗。

——《金匱.痙濕暍病脈證第二》

上面四味葯和麻黃湯是一模一樣的,劑量也一樣。但在後面加是了燥濕利水的白朮,所以這個方子就可以治療風濕相搏。

什麼是風濕相搏,就是在體表,風寒和濕邪兼而有之。

它的癥狀就是關節痛而煩,身體有沉重感。麻黃湯證,因為風寒束表的緣故,所以脈象為脈浮緊,但是,麻黃加術湯證,由於體表有時濕邪,濕邪重滯,所以脈多為浮緩,或浮濡,浮軟,如果濕邪再重一些,甚至可能出現沉而緩的脈象。

風濕相搏的治法,金匱中說得很清楚,不可大汗,不可用火法,微微發其汗,同時利小便。這時用白朮,有兩種作用,一,就是前面說的燥濕利水,二,就是有緩麻黃湯發汗之勢,使其發汗而不過汗的妙處。

我臨床運用下來,這個方子更適合,肌膚腠理緻密,結實,汗極少的患者,若肌膚細嫩,或平時就愛流虛汗,自汗,應慎用之。我曾經給一個體虛的關節疼痛患者用了這個方子,她流了一夜的汗,又虛弱又難受。對於這樣的患者,用桂枝湯加白朮其實更適合一些。

風濕在表,偏於熱者:麻黃杏仁薏苡甘草湯

麻杏薏甘湯的方義和麻黃加術湯比較接近,是麻黃湯去桂枝,加薏苡仁。

桂枝這味藥味甘,辛,溫,有發汗解肌,助陽化氣的作用。麻黃失去了這位好助手,發汗的力量就變得更緩了,也沒有那麼熱了。

它的組成如下,在這兒我取的是《外台秘要》中的比例和劑量,一般認為,這個劑量更適合急性期,身疼發熱甚的患者:

薏苡仁半升 麻黃四兩(去節) 甘草三兩(炙) 杏仁二兩

上四味,㕮咀以水五升,煮取二升,分再服,汗出即愈。

——《外台秘要 卷第十九》

如果是慢性的風濕痹症,我覺得用金匱中的劑量更好,金匱中使用這個方子,用了煮散法,劑量比較小,適合較長時間服用,這個方法多見於宋代,所以這種方法很可能是宋人的改進:

麻黃(去節)半兩(湯泡 ) 甘草一兩(炙) 薏苡仁半兩 杏仁十個(去皮,炒)

上四味葯,粉碎後,每次用四錢匕(約為4克),舀水一大碗(約為500毫升),煮自十分之七,即可溫服之。

薏苡仁這味葯,味苦微寒,可祛濕,除痹,排膿,從藥性上說,比白朮寒一些。

寒者熱之,熱者寒之,所以這個方子就特別適合治療身體疼痛,發熱的風濕證。

《金匱要略》是這樣闡述麻杏薏甘湯的功效的:

患者周身疼痛,發熱,到了日晡則發熱甚劇。(解釋:日晡,就是申時,即下午3時正至下午5時正,這是人一天胃氣最為旺盛之時。此時邪正鬥爭甚烈,發熱也便加劇。)

這種病傷於汗出當風,或久傷取冷,經常貪涼,濕從外入。

濕邪停於肌表,就會出現身體疼痛,重著;由於濕邪的存在,氣血出入被阻,難以迴流,滯於體表,就會出現發熱。

總的來說,麻黃加術湯和麻杏薏甘湯,所面對的病患,病機是差不多的,都是風濕相搏於表,阻滯氣機,身體重著疼痛,不同的是,麻黃加術的對手要寒一些,麻杏薏甘湯的對手要熱一些。這兩個方子,發汗的力量都挺強,如果面對肌膚腠理疏鬆,肌膚細嫩,平時容易自汗的患者,需要細細斟酌,分清虛實,虛人就不要用了。

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