注意！大皰樣皮疹，這種手足口病你了解嗎？
2017-08-20 20:09手足口病
兒科時間推送過文章「看圖說話：1 例皮疹引發的思考」，通過分享 1 例柯薩基病毒 A 組 6 型 (coxsackie virus A6，CVA6) 感染導致的新型手足口病的典型皮疹，共同認識以「大皰樣皮疹為特徵」的新型手足口病，希望對臨床工作有所幫助。
1. 引起手足口病的常見病毒類型
《2008 版手足口病防控指南》[1] 指出引起手足口病的病毒為腸道病毒屬的柯薩基病毒 A 組 16、4、5、7、9、10 型，B 組 2、5、13 型，埃可病毒（ECHO virus），腸道病毒 71 型（EV71）以及部分新型腸道病毒，其中以 CVA16 與 EV71 型最為常見。
指南並未明確提及 CVA6 引起的手足口病，可見當時 CVA6 並不是手足口病流行的優勢毒株，那麼最近幾年 CVA6 的流行情況如何呢？
2. 目前國內 CVA6 感染的流行情況
既往監測數據顯示，手足口病的主要病原以 CVA16 為主，EV71 次之。但近年，尤其 2008 年以後，國內外大部分地區都有 CVA6 導致手足口病的報道，並且部分地區出現局部流行，成為優勢病原之一 [2]，如 2008 年新加坡，2010 年法國，2012 年印度，2013 年我國西安都曾發生過 CVA6 感染導致的手足口病爆發 [2]。以 2013 年為例，陝西西安地區網路報告手足口病臨床診斷病例中 CVA6 感染高達 50% 以上 [3]，可見其在臨床並不少見，目前 CVA6 已經成為繼 CVA16、EV71 之後的又一個主要常見病原 [4, 5]。
作者臨床工作中，自 2013 年以來每年夏秋季節都會遇到這種表現特殊的皮疹，其特徵明顯不同於 CVA16、EV71 感染所致的皮疹表現。那麼 CVA6 感染引起的手足口病皮疹特點與 CVA16、EV71 有何不同呢？
3. CVA6 感染導致的手足口病皮疹特點
(1) CVA6 感染導致的皮疹特點：
以大皰樣皮疹為特點並伴有瘙癢、疼痛;
早期皮疹表現為皮膚顏色的米粒大小丘疹，周圍略有紅暈（圖 1）;
隨後皰疹很快增大，形成薄壁皰疹，部分皮疹可以融合（圖 2）;
隨病程進展出現破潰、結痂並伴有脫皮（圖 3）;
部分患兒恢復期容易出現指（趾）端脫皮，約 20% 左右患兒在恢復期病程 2 – 4 周后出現脫甲病（是 CVA6 感染的特徵性表現之一）。
- CVA6 感染皮損累及範圍較 CVA16 感染明顯擴大，皰疹密集，皮疹壁薄 (與 CVA16 感染的厚壁不易破潰的皮疹明顯不同)；
- CVA6 感染皮疹以對稱性雙側上肢、雙側臀部及大腿為主，口周也可累及，軟齶處可見於點，病程中伴有明顯瘙癢，部分患兒伴有疼痛，患兒多有搔抓情況，部分皰疹可以融合，這與傳統的 CVA16 感染的手足口病皮疹特徵 - 不痛、不癢、不結痂、不結疤的「四不」表現明顯不同。
(3) CVA6 感染導致的皮疹與 EV71 的鑑別：CVA6 感染密集分布的大皰樣薄壁皮膚顏色 (周圍與基底可有紅暈) 皮疹與 EV71 感染的散在稀疏分布的較小的厚壁皮疹顯著不同。臨床需注意 3 者鑑別 [6] (參考表 1、圖 4、圖 5 和圖 6，其中圖 4 為 1 例典型 CVA6 感染皮疹圖譜供)。此外，CVA6 感染的皮疹需注意與水痘、帶狀皰疹等鑑別，少數不典型皮疹需注意與麻疹、幼兒急疹鑑別。
除了上述典型皮疹區別之外，CVA6 感染的臨床表現還有那些不同之處呢？
4. CVA6 手足口病的臨床表現與預後(1) CVA6 手足口病臨床表現：- 全年散發，春夏與夏秋交替季節為發病高峰季節，患兒多有流行病學接觸史;
- 好發於 5 歲以下兒童，尤其多發於 3 歲以下兒童；
- 除典型皮疹外，患兒尚有發熱，有研究顯示患兒 100% 出現發熱 [7]，約 50% 以上呈高熱表現，發熱時間持續 3 – 4 天；
- 多數患兒有口腔潰瘍、攝入量減少的表現；
- 與其它腸道病毒感染類似，部分患兒血常規可見白細胞總數與分類升高，CRP、心肌酶升高較常見，也可見到肝功能損害。
(2) CVA6 手足口病的預後CVA6 感染的手足口病一般比 CVA16 感染的手足口病病程略延長，但預後相對較好，一般很少發生腦幹腦炎、心肌炎、神經源性肺水腫等危及生命的重症病例。5. CVA6 手足口病的診斷與治療(1) 依據患兒年齡、高發季節、流行病學接觸史及典型表現可作出臨床診斷;(2) 確診可以在病毒排毒高峰期爭取儘早取咽拭子、肛拭子或水皰液拭子進行腸道病毒核酸檢測，也可 3 種標本聯合送檢，以提高陽性率，一周後可以予以相應抗體檢查 [2, 7]。目前，對於腸道病毒尚無特效抗病毒藥物，由於該病預後相對較好，一般予以對症支持治療即可，但需注意鑑別診斷，及時發現可能出現的危重病例。6. 要點小結(1) 近年，CVA6 感染手足口病發病率明顯增高，部分地區出現暴發流行，已經成為繼 CVA16、EV71 之後的手足口病常見病原。(2) CVA6 感染手足口病皮疹特點與經典手足口病 CVA16、EV71 感染顯著不同，主要表現為大皰樣皮疹，伴有明顯瘙癢，其皰疹較大，壁薄，皮疹密集，部分皮疹可融合成片，累及範圍更大，易破潰、常結痂，無色素沉著，部分患兒可有脫甲表現。(3) 依據流行病史與典型臨床表現可作出臨床診斷，確診應早期留取咽拭子、肛拭子或水皰液拭子進行核酸檢測，或恢復期行血清抗體檢測，以對症治療為主，一般預後較好，發生腦幹腦炎、神經源性肺水腫的幾率較低。本文作者：安徽省蕪湖市第一人民醫院/蕪湖市兒童醫學中心 汪丙松編輯 | 周萌萌題圖：視覺中國患兒皮疹+眼瞼浮腫+頸部淋巴結腫大，你的診斷是？
